“ 郁闷是一种 心境妨碍，它让人接受难以了解的苦楚，又是那样的难以捉摸······简直彻底无法用语言表述。对没有经历过郁闷的人来说，很难体会到那种极点的心境。懊丧是很常见的，人们会由于日子的烦心小事偶然郁闷一下，这多少为人们了解这种病的极点办法供给了一点头绪。 ”
事例剖析
Marlene是一名52岁的女人，现已在一家私立幼儿园作业了7年。她26岁的女儿陪她一同来治病，她女儿忧虑妈妈“失掉沉着”，并且即将 “精力溃散”。Marlenc说自己感到很懊丧，很简略发脾气，日子没有动力和方针。她描绘自己是一个作业尽力的人，克服过日子中的许多妨碍。由于家庭环境，她很早就脱离校园并开端作业，她和兄弟姐妹们共处得很好，并且他们都忍受着父亲拟定的严峻家规。她二十岁出面就成婚了，她老公很难共处，有赌博和酗酒的问题，并且曾经在语言和情感上优待她。10年前她决议脱离老公，Marlene说：“要不就脱离他，要不就只能自杀。”
在全科医师姶她治病时，她看起来蜷缩而惧怕，说话时很简略流眼泪。她描绘着在和老公分隔之后，她怎么挣扎着继续日子。她成功地得到一份作业，并且尽力作业以照料孩子们。孩子们长大脱离家庭后，她依然坚持和孩子们的联络，但越来越感到孤单，常常晚上一个人在家。她现已失掉了对日子的热心，日子就像越来越没有含义；有好几次她想要抛弃。她并没有详细的自杀计划，并且声明她不会完毕自己的生命，可是真的感觉很“无助”。
全科医师给她预定了两次时刻比较长的门诊，来充沛了解她的问题并组织查看，全科医师感到Marlene的确很郁闷，且花时刻评论了这个确诊的含义，估测或许引起郁闷的原因，以及怎样做能够协助她，全科医师主张做一系列日子办法改动——舒缓的运动，组织规则的活动——并给她一些改进睡觉的小窍门。医师和Marlene一同评论了各种医治计划，比方对郁闷的心思医治和服用抗郁闷药物。Marlene说在开端这些医治前，要先跟她的女儿谈谈。
郁闷的确诊
虽然郁闷妨碍给社区、个别及其家庭带来巨大担负，但世界各地的研讨共同以为，约有一半到全科医师那里就诊的郁闷患者没有被确诊出来。漏诊的原因很杂乱，与患者表达的办法、全科医师对办理抑部的心情，以及咱们的医疗效劳体系有关。患者对郁闷的心情，显着地影响到他们是否向全科医师露出自己的郁闷症状。社会依然给患郁闷赋予很强的污名，人们一般把郁闷当成软弱的体现，以为郁闷仅仅一种。挥之即去。的东西。并且，郁闷的患者在看全科医师的时分，常常主诉一些躯体化的症状或非特异性的症状，比方疲倦、说不清的苦楚，这常常使确诊变得困难。
此外，一些全科医师不倾向于作出郁闷的确诊，这与他们个人的心情或对郁闷缺少常识有关。研讨表暖全科医师的治病风格显着地影响发现率假如全科医师在问诊时选用更多的开放式问询、留心肠倾听并问询心思社会问题，患者就或许更多地露出他们的情感症状台，全科医师是否有满足时同去充沛探寻患者的心思问题也影响着全科医师的行为，并影响郁闷的确诊率。
除了患者和医师的特色外，全科诊所的环境布局和效劳范围是否有助于组织全科医疗团队去发现和处理患者的心思健康问题，这对确诊率和所供给效劳的质量有重要影响。那些着重医师要在患者身上花满足时刻、惯例地进行病例筛查或运用‘筛查东西’、给医师供给额定的心思健康常识训练，以及对特定患者供给继续性效劳的诊所，会在发现和确诊郁闷上获得最佳成果。
辨别确诊
当一位患者主诉自己的郁闷心境时，或许是由于郁闷妨碍导致症状，可是，全科医师还需要考虑各种其他的解说。图8.2供给了一个简略的流程表，来归纳对有郁闷症状的患者的评价和确诊定见。
对压力景象的正常心情反响
确诊依据的是对症状程度的评价、症状的耐久性、导致苦楚和危害的程度，以及在特定环境下的合理程度。正常的哀痛反响也能够构成十分严峻的心情紊乱(极度的苦楚、苦苦的怀念)以及中等程度的功用受损。但哀痛反响不该该有无价值感或负罪感，并且这种反响也不会永久继续下去。与此类似，在对严峻躯体疾病确诊的习惯进程中，忽然的震动和压力或许是十分严峻的，也或许使人感觉无助，但这是一个改动的进程，快感缺失不该该是普遍性的(在日子的某些方面还应该有高兴)，并且也不该该有自我贬低。
共发的焦虑妨碍
在全科医学效劳中，咱们常常见到焦虑和郁闷症状混合的患者。这样的患者能够确诊为郁闷【例如在重性郁闷妨碍中，或许是激越性郁闷(agitateddepression)】，或是确诊为某种焦虑妨碍(例如惊慌妨碍兼并继发性郁闷)，或确诊为混合性焦虑和郁闷障码中的一种。对患者的办理取决于最杰出的症状。由于抗郁闷药物一般具有抗焦虑作用，因而在挑选药物时，一般以为抗郁闷药物比抗焦虑药物(如苯二氮䓬类)更适宜。针对郁闷和焦虑症状的认知疗法、针对回避行为(avoidance behaviour)的行为办理、针对睡觉妨碍的睡一醒周期调理、削减酒精和其他有害性物质的运用、组织令人愉悦的事情等，都是有助于医治焦虑和郁闷的办法。
品格
虽然现在确诊手册中找不到郁闷品格(depressive personality)，但在理论和临床上都有对此有很长时刻的讨论。EmilKrae pelin描绘郁闷气质(depressivetemperm-ent)的特色是。“在所有的生命体会里，永久的、忧郁的情感压力”。他着重的是继续性的忧郁和不高兴，以及显着的郁闷、懊丧及失望的心境。这些人的郁闷很早就开端发生(或许一向就存在)，安稳巨耐久，景象和时刻的改动都不能使郁闷发生改変。虽然郁闷品格与恶劣心境妨碍之间常难以辨别，可是把它们差异开来仍是十分重要的，由于某些医治办法如认知行为疗法(CBT)、人际联系疗法和抗郁闷药物医治，或许对恶劣心境妨碍是有用的；而对有郁闷品格的患者来说，最好的医治办法是更长时刻的心思医治和支撑医治。
器质性心境妨碍
由于有能够医治的手法，所以对器质性心境妨碍(organic mood disolder)的确诊是重要的。假如患者在中年今后才第一次呈现郁闷症状，假如患者有任何身体疾病的痕迹或新近开端药物医治，假如认知才能改动提示有颅内的病理改动，那么全科医师就应该考虑到这个确诊。或许导致郁闷的常见器质性原因。
双向妨碍
郁闷患者的第一次发生或许体现为双相妨碍(bipolar disorder)。有双相妨碍的人体现为兼有重性郁闷妨碍和躁狂(mania)或轻度躁狂(hypomania)的发生。在最急性的发生期，双相妨碍呈现出“富丽的”精力状态特色(florid psychosis)，或许很难与其他办法的精力病如精力分裂症和药物导致的精力病相辨别。在躁狂发生期间，患者体现为典型的高谐和善谈的心情，并伴有自我胀大和多动(思想奔逃、讲演愿望、方针导向的活动增多和睡觉削减)以及判断力受损(过度自傲，过度参加愉快但有危险的活动)。双相妨碍中的梦想一般与患者的心境相共同，与精力分裂症呈现的与心境不共同的古怪梦想构成对照。轻度躁狂发生是较轻办法的躁狂。全科医师应该收集躁狂或轻度躁狂的既往病史，一方面是为郁闷患者扫除或供认双相妨碍的确诊，另一方面也能够经过宗族史提出双相妨碍的开始确诊主张。其他能够提示双相妨碍确诊的特征包含抗郁闷药的医治作用差、显着的酒精或物质乱用、严峻的睡一醒周期紊乱、周期性的继续振奋，以及极度不安稳的人际联系。双相妨碍确诊的重要含义在于运用抗郁闷药物时要愈加留意，医治的中心药物是心境安稳剂。
孕产期郁闷
孕产期郁闷(peri.Mal depression)曾被称为产后郁闷，可是。孕产期。这个词更能反映某些女人在她们刚怀孕或许整个孕期就现已十分焦虑或郁闷的现实。只要一部分女人是在临产后才第一次呈现郁闷。郁闷在怀孕期间和临产后十分常见，并且在许多方面和其他郁闷是相同的。重要的是，孕产期郁闷常常没有被辨认出来，这是由于人们常常把它看成是正常的现象，或许仅仅“产后心情动摇” (baby blues)的某种体现，或许以为是由于女人产后缺少做妈妈的自傲，而又羞于供认向己面对的困难而不去寻求他人的协助。重要的是要认识到，假如不能辨认和医治孕产期郁闷，会呈现对发育中的婴儿和家庭的危险——比如疏忽婴孩、母子联系受损、家庭压力、自杀或许杀婴等问题。鉴于孕产期郁闷或许构成的危险和潜在结果，对是否在女人临产后进行惯例的郁闷筛查(例如选用爱丁堡产后郁闷量表)有许多的争辩。别的要记住的是，既往有郁闷、双相妨碍、精力分裂症病史的女人在孕产期特别软弱，简略再发和复发这些心思妨碍。因而，关于这些妇女，需要在孕期以及产后多加调查，并且要认真地考虑怎样在孕期和产后给予药物医治。
对孕产期郁闷的医治是日常有用的。在孕期运用常用的抗郁闷药物仍是相对安全的，不过最近的医治攻略主张怀孕期间运用抗郁闷药物需要在处方前先咨询，特别是对怀孕期间运用挑选性5-羟色胺再吸取抑制剂(SSRIs)要多加留意，并对母亲运用SSRIs和文拉法辛后或许给小婴儿带来的撤药症状给予重视。同样在产后期，运用药物也是相对安全的，绝大多数药物只要很少数被排泄到母乳中，不过依然需要在医治攻略中寻觅清晰的主张。
辅佐查看
对重性郁闷的确诊依据的是病史和精力状态评价。根底的辅佐查看是全科医学评价的一部分，咱们要经过辅佐查看来扫除构成郁闷的器质性原因。对症状不典型的患者，或第一次呈现郁闷发生的老年人来说，辅佐查看是尤为重要的。辅佐查看也是一种很好的防备效劳办法——咱们要记住，郁闷增加了患各种躯体疾病的危险，包含心脏疾病。全科医师要掌握个平衡：必要的辅佐查看必定要做，而不必要的过度查看必定要防止。关于杰出体现为躯体化症状的患者来说，防止过度的辅佐查看尤为重要，由于过多的查看或许会强化他对躯体化疾病的忧虑。全科医师一个常识性的做法是依据患者存在的共病以及患者的临床体现，来组织患者做哪些详细的辅佐查看。例如，针对心血管疾病、恶性肿瘤或许与物质乱用相关的反常体现的辅佐查看。
主张给郁闷妨碍患者组织以下根底血液查看全血惯例、尿素和电解质检査、甲状腺素查看、随机血糖及血脂查看。其他的辅佐查看则可依据效劳场所的条件来组织，不过值得考虑的辅佐检査包含组织有心悸的患者做心电图(ECG)检査，给置疑有神经体系疾病的患者组织脑扫描(CT)或许磁共振查看(MRI)，组织尿显微镜查看和尿培育以检测尿路感染。
来历|全科医学之心思健康 我国全科医学杂志社
