无创呼吸机的那些事儿......

无创呼吸机医治（NIPPV）无需气管插管或切开，只需通过鼻罩、面罩或喉罩等办法衔接进行的正压机械通气，现在广泛运用于临床，成为医治呼吸衰竭，特别是前期的急性呼吸衰竭和缓慢呼吸衰竭患者的重要手法。通过无创呼吸机尽早进行干涉医治将会使十分多的患者获益，不只改进了病况，节省了费用，也防止了气管插管的苦楚和高花费，以及引起呼吸机相关性肺炎等多种并发症。

但是，与之一起，临床上却存在着一些运用误区，不留意这些误区，不光取不到医治效果，反而还有或许会加快病况恶化。

其实，用好无创呼吸机是一门技术活，并不是只需懂得形式的挑选和参数的调理就算能够了，临床运用中的细节往往是医治胜败的要害要素，而临床实践运用中，这些细节却被疏忽或存在许多误区，所以，今日咱们一起来聊聊关于无创呼吸机那些常见且需求防止的误区。

1不留意铲除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物

口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会添加阻力或死腔，乃至有或许被吹入下呼吸道而继发感染。

因而医治前须充沛铲除口腔残渣，以及口腔和鼻腔分泌物。

2不重视铲除痰液和肺不张等要素

临床上常常遇到一些痰液较多或排痰能力差的患者，在一般病房进行无创呼吸机医治效果差（其实，痰液多或排痰能力差并非真的是无创呼吸机的肯定禁忌症），而转入重症监护室或重症医学科后，用药方面并没有调整，仅仅加强了气道护理——特别是导管吸痰。必要时纤支镜下吸痰，可获得杰出的医治效果，防止了气管插管。

呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的晓畅性，添加阻力，肺通气换气功率会下降，影响医治效果，乃至有发作窒息的危险。

因而，当患者呼吸道分泌物多时，要留意先拍背排痰、导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，让呼吸道尽或许坚持晓畅和削减阻止。

素日护理要留意应及时翻身拍背，帮忙排痰，坚持呼吸道晓畅；教会患者紧迫摘取面罩的办法，防止痰液排出不畅和窒息；有胸腔积液者可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压榨，改进肺的顺应性和通气功用。这样才干更好地进步医治的效果。

3没有留意上机前和进餐时刻的联系

做无创呼吸机医治前，应防止过饱饮食，假如无特殊状况，则主张最好进食后至少30分钟～1小时再运用无创呼吸机，且最好要举高床头，防止呈现厌恶、吐逆等症状导致误吸，特别是老年人。

有上腹部饱胀感或有腹胀症状的患者，可运用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压，必要时肛管排气。假如大便枯燥硬结、次数过少、便秘患者，应及时通便，坚持大便晓畅。

4呼吸困难显着的患者才干运用无创呼吸机

许多人过错地认为，只要呼吸困难显着的患者才是运用无创呼吸机医治的指征。其实，无创呼吸机首要是用于轻中度呼吸衰竭患者，并非是首要用于现已发作严峻呼吸衰竭者。

由于当患者呈现了呼吸功用反常时，比方缺氧，全身各器官和细胞都有或许遭受一系列病理生理改动和危害。在患者发作呼吸衰竭前期就及时积极地进行干涉，可有用阻断这种危害，防止其呼吸衰竭程度持续发展恶化，进步医治的成功率，带来的优点和含义更大。

因而，无创呼吸机应越早运用越好,而并非是要比及患者已发展为显着呼吸衰竭时才运用，这样往往现已损失了无创通气的最佳时机，导致医治推迟或失利。

5白日运用，晚上不必

在临床上，不仅仅患者或患者家族，就连一些临床医护人员都认为，无创呼吸机白日运用即可，晚上应该要让患者好好歇息。其实，患者夜间入眠后，呼吸中枢更简单遭到按捺，呼吸代谢问题会更严峻，特别是兼并二氧化碳潴留的患者或堵塞性夜间低通气呼吸暂停综合征。

因而，夜间患者更需求行无创呼吸机医治，带来的优点和帮忙更大，并且在呼吸机参数调理方面，压差需更大些，EPAP也应相对大一点，以缓解上气道的堵塞。

6先开机送气，后戴面罩

临床中许多操作者给患者上无创呼吸机，往往次序是先开机送气后再给患者带上面罩。殊不知，开机空吹，会使机器核算的基线严峻飘移，导致呼吸机的漏气补偿量过大，远超实践漏气量，使患者感到气流很大、很冲，不能耐受。这是导致初始上无创呼吸机失利的重要原因之一。

因而，正确的做法是无创呼吸机在待机状况下，先戴好面罩，再衔接呼吸机管路随即发动呼吸机送气。

那么，先接模仿肺开机送气，然后待戴好面罩后再衔接呼吸机怎么样？这样是比让呼吸机空吹的状况好，但受您用的形式等影响，最好是先戴好面罩，接上呼吸机管路时即发动呼吸机送气。

7用口鼻面罩时，惯例封住嘴巴

许多人为了防止行无创呼吸机时带来腹胀、罩压伤等并发症，取一块泡沫敷料剪成防罩压伤的垫块，一起特意将泡沫敷料剪出能封住嘴巴的形状，以防患者用口呼吸或气体经口吹入而加剧腹胀症状。

试问，用鼻和用口呼吸都要通过咽喉部，为什么说经鼻不会，经口会？其实，腹胀的首要原因是和行无创呼吸机时患者频频做吞咽动作或压力参数过高有关。

腹胀是上无创呼吸机的并发症，并不是经口通气或经鼻通气的差异，并且封住嘴巴后不方便调查患者口腔分泌物的状况，不利于及时排痰，特别是体质状况差或不能自主排痰的患者，调查不到位有或许发作窒息的危险。

别的，有些患者，张口呼吸其实是呼吸困难的一种代偿办法，可下降呼吸阻力，一旦通气辅佐适宜、呼吸困难缓解，患者天然会沉默呼吸。假如一味强求患者沉默而单纯用鼻呼吸，必然会导致患者呼吸阻力的添加和愈加不耐受，从而会加剧呼吸困难，影响呼吸机的医治效果。

因而，正确做法是无需封住嘴巴，以便于病况调查和及时免除危险。

当然了，不管是用哪种面罩，一般都不鼓舞患者用嘴巴呼吸，尽管这不是引起腹胀的首要原因，却影响了通气效果，并或许导致口腔枯燥等副效果。

8不留意体位

咱们都知道，做心肺复苏时特别强调呼吸道的晓畅性。其实，运用无创呼吸机医治时，呼吸道的晓畅性也是十分重要，不恰当的体位不只可影响肺的活动度、影响通气量，还有或许添加阻力等状况。

因而，正确做法是，尽量让患者取座位或半卧位，床头举高大于30°，头能够稍仰，但一起要留意防误吸。

9家庭用的无创呼吸机氧流量过低

家庭用的无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需求别的装备制氧机供给，由于面罩具有CO2“储存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5 L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，天然也就无法进到气道和肺内，一起也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。别的，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严峻稀释。因而，一般低流量吸氧不能满意需求，且影响医治效果。

10二氧化碳潴留患者不能高浓度给氧

咱们都知道，关于存在CO22潴留，临床上需警觉。

因而，许多人一味认为二氧化碳潴留的患者不能高浓度给氧，其实，这个不能混为一谈。即使是上有创呼吸机的患者，假如高浓度给氧下才保持氧分压在保持生命的规模，而不是氧分压过高，这种状况下，高浓度给氧是能够的，并且是有必要的，不会因而加剧二氧化碳潴留。

临床上，咱们可依据SPO222222控制在88%~92%期间即可，不宜过高或过低。当然了，也要留意调查PH、PCO2的动态状况。

11上呼吸机不能长期高浓度给氧，会发作氧中毒

不管教材仍是大咖们写书的时分都有相似这样的表达，其实这是过错的。首要，咱们要知道，什么叫氧中毒？其实，引起氧中毒的是氧分压，而不是给氧浓度。也就是说，假如患者高浓度给氧下才保持氧分压在保持生命的规模，而不是氧分压过高，这种状况下，即使是长期高浓度给氧是能够的，并且是有必要的，不会因而发作氧中毒。

12惯例翻开面罩上的多功用小孔

面罩上的多功用小孔首要效果是什么？首要是为了衔接外源氧气、衔接测压管，必要时运用于帮忙扫除二氧化碳。由于任何非故意漏气量的添加，都会添加吸气负荷，所以，不能惯例翻开多功用小孔。

什么状况下才考虑翻开呢？

当患者严峻二氧化碳潴留，通过标准的无创呼吸机形式、参数、面罩挑选等调整仍居高不下，能够确定在面罩与患者面部贴合紧密、漏气量很小的状况下，能够将小孔翻开，添加非故意漏气量。这部分漏气量能够削减面罩内死腔，削减二氧化碳的重复呼吸，促进二氧化碳的排出，但需留意监测漏气量不要过大，否则会影响人机同步性。

13通过加大面罩漏气，促进CO2排出

漏气量过大会使基线飘移，导致气路压力下降，搅扰气路根底气流量，延伸同步时刻，触发推迟或不同步触发，乃至是无效触发，特别是对压力触发影响最大，还会使通气功率下降，乃至无效。这一成果不能促进患者CO2的排出。

别的，漏气或许会影响眼睛，假如周围空气较低时，漏气还或许让冷空气吹拂面部，导致患者受凉而呈现头痛、伤风等相关并发症。

因而，临床中咱们需求尽量削减漏气，一般答应非故意漏气量小于20～30 L/min。排出二氧化碳的办法可通过进步呼气末正压，使患者的CO2更多地从排气孔排出。也能够通过加大吸气压和呼气压的差值（比方调高吸气压），添加呼吸机辅佐作功，也可有用排出CO2呼气压过低会添加患者的重复呼吸，导致二氧化碳重复吸入，添加二氧化碳潴留，影响通气效果。别的，呼气压过低不利于战胜内源性PEEP。 相反，恰当调高呼气压，可帮忙添加面罩内压力，更好地将呼出在面罩内的CO2冲排出去，一起也可对立内源性PEEP的效果。因而，呼气压一般设置在4~6 cmH2O较好。

现已有研讨证明，高压力并非是导致患者不耐受呼吸机的原因，而真实导致患者不耐受的原因最常见于三大方面:

①机器的同步性欠好，导致患者呼吸更吃力；

②漏气量过大，导致面罩内气流大，患者反映风太大；

③压力差严峻不足，患者得不到呼吸机的有力支撑，本身被逼需求更用力呼吸以保持必要的通气，因而， 胸闷、“气不行”等感觉会愈加显着，并且压力差小则 潮气量小，通气状况差，不或许利于CO2下降。因而，除正常漏气外，应尽量防止非正常漏气，依据潮气量的状况，能够调高吸气压。对二氧化碳潴留的患者，主张压力差要在10 cmH2O以上为宜。

16上机后，患者不舒畅就立刻停用

笔者曾在新购入的无创呼吸机上试戴过面罩通气，真的不舒畅。其实，任何人戴上面罩呼吸都不舒畅，特别是第一次运用的时分更是显着，能真实使患者感觉呼吸舒畅的本质是病况的改进。

上无创呼吸机之前，需求做好解析作业，向患者阐明无创呼吸机医治的意图、必要性和重要性，特别无创呼吸机医治能带来的优点，以及在呼吸机医治进程中有或许呈现不适状况。特别要提示的是假如一开始上机时呈现不适应，也不要容易抛弃。设法让患者了解无创呼吸机，消除严重、惊惧和抵触情绪，帮忙患者进步医治的依从性和决心。

在运用无创呼吸机进程中，可参照潮气量、呼吸波形、血氧饱和度等状况相应调整呼吸机压力参数和氧浓度。调查患者假如短时刻内呼吸频率有改进一起血氧上升，那么，往往通过合理的医治，跟着呼吸紊乱的状况得到改进，20分钟后患者会感觉到舒畅。

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