本文作者：徐哲 刘昱

当地时间 7 月 31 日，加拿大史上最恶劣、现在仅有一例已知的医疗人员故意连环杀人案「Wettlaufer 案」发布听证陈述。

案子主角 Elizabeth Wettlaufer 是一名注册执业护理，曾在多家养老中心作业。2007～2014 年期间，她曾运用护理职务之便，共故意谋杀 14 名白叟，其间 6 人逝世，8 人杀人未遂。

更让人毛骨悚然的是，依据听证陈述，假如不是由于她在 2016 年挑选自动自首，这起连环杀人案乃至底子不会被任何个人或组织发现，并将其依法从事。

9 年谋杀 14 人的惨案

2007 年夏天， Silcox 老先生的孩子们正再接再励地四处收集各类养老院的信息，以求为父亲找一个好去处，安享晚年。

老先生已到耄耋之年，是第二次世界大战的退伍军人，性情顽强敏锐。仅仅其时的他现已被脑卒中和阿尔兹海默症夺走大部分的思维，他的妻子也现已垂暮，失掉照护才能。

经过一番问询探问，他们找到了当地小有名气的养老院：Caressant care（尽心呵护）。这家组织已有 32 年的经营前史，声称能为 160 多位晚年人供给安全可靠的长时间照护服务，看起来适当靠谱。

但是相同在这一年夏天，这家养老院刚刚聘用了一名新护理 Wettlaufer。 正是这样的偶然，把 Silcox 老先生带向了逝世之门。

住进这家养老院仅仅 2 个月后，Silcox 老先生成了 Wettlaufer 成功作案的初步——而这一开端，便是 9 年 14 人的连环惨案。

案子主角 Wettlaufer 出生于 1967 年， 中学毕业后，她开端学习护理专业，并后续获得护理执照，成为注册护理。

白色箭头所示为案子主角 Elizabeth Wettlaufer（视频截图）

被这家养老院聘用后，Wettlaufer 获得了年薪 6 万美元（约合人民币 42 万元）的工资待遇，并很快开端担任夜班医治作业。

据街坊回想，对 Wettlaufer 的第一印象是「热爱作业、充溢爱心、专业」。在养老院的办理人员看来，Wettlaufer 是一个「赋有同情心、十分耐性的人，还很拿手与患者交流」。

养老院患糖尿病的白叟不少，都需求定时打针胰岛素，保持血糖安稳。 Wettlaufer 在白日亮起浅笑，到了夜班，就运用自己药物医治的作业，经过打针过量胰岛素，敞开连环谋杀。

2011 年末，继 Silcox 老先生后，又有 3 名居住在 Caressant Care 养老院的白叟在深夜睡梦中「安定离世」。

若非自动自首，她乃至不会被发现

跟着事情开展，养老院里关于 Wettlaufer 的风闻越来越多。

自 2007 年 Wettlaufer 入职到 2014 年的 7 年时间里，这家养老院现已发作 11 例原因不明的逝世。随后，Wettlaufer 因「用药失误」被辞退。

离职后，Wettlaufer 很快转辗至另一家养老院：Meadow Park（草甸公园）开端新的作业。2014 年 8 月，Wettlaufer 在这家养老院夺走了终究一名受害者的生命。

Elizabeth Wettlaufer 上任的第二家养老组织 Meadow Park（视频截图）

直到 2016 年，她自意向多伦多成瘾和心思健康中心宣布求助，自愿向警方以书面形式招认一切罪过，案子才真实曝光。

依据后续揭露陈述，她并非「出于怜惜患者而挑选屠戮」，而是「出于本身对作业、职责和日子的愤恨不满，为了自己的满意与快感，平白无故地杀人」。

2016 年 10 月，Wettlaufer 被判 8 项一级谋杀罪； 2017 年 1 月，Wettlaufer被判 4 项谋杀未遂罪和 2 项严峻殴伤罪；2017 年 6 月，Wettlaufer 对一切指控认罪，在整个查询过程中，她看起来一向漠然安静。

更让人毛骨悚然的是，依据终究揭露的听证陈述，若非 2016 年 Wettlaufer 挑选自动自首，这起连环杀人案乃至底子不会被任何个人或组织发现，并将其依法从事。

Wettlaufer 的个人交际媒体页面截图，其时她现已呈现心思问题（视频截图）

在幸存的受害者中，有位还能交流的白叟这样描绘「过量胰岛素给身体和精力带来的巨大影响和精力惊骇」：她在痛苦中翻身、嗟叹，觉得自己马上要死了。此次阅历后，她每天晚上都惧怕睡觉，惧怕任何人接近自己的床边。

加拿大正面对人口老龄化问题，社会对养老护理的需求量日益增加，这样的恶劣事情让人们感到出离愤恨。

他们将锋芒直指整个医疗办理体系，大声责问：为什么案子主角能够毫无顾忌地顺畅杀人？为什么没有任何机制能够及时发现医疗人员的罪过？咱们的卫生体系究竟怎么了？咱们的爸爸妈妈该怎么安度晚年？

过错频出的大意护理，仍是故意行凶的连环杀手？

在大众的质疑下，2018 年 6 月，当地政府打开对 Wettlaufer 案的进一步查询。很快，各个环节的遗漏开端逐个浮出水面。

终究发布的查询陈述

在 Wettlaufer 由于「用药失误」被第一家养老院 Caressant Care 辞退前，她现已由于相似的过错被用人单位停职处理 4 次。

1995 年，她曾在其时上任的医疗组织偷走劳拉西泮并企图自杀未遂，所在单位依据其时的《标准卫生作业法》要求将其辞退，并将这一状况陈述当地护理办理组织，但「并未引起办理者的注重」。

到 2014 年，Wettlaufer 被第一家养老院 Caressant Care 辞退后，养老院也将她呈现的医疗过错陈述上交给当地护理办理组织。

但是，当地组织仍然没有采纳任何办法约束 Wettlaufer 持续执业，并且后续用人单位无法查询到 Wettlaufer 此前被上报的执业相关问题。

值得注意的是，虽然第一家养老院的确提交了医疗过错陈述，但他们也一起向 Wettlaufer 支付了一笔 2000 美元（约合人民币 14000 元）的赔偿金，并帮她写了一封引荐信。

在这份引荐信中，Wettlaufer 被描绘为「一名榜样职工，仅仅她挑选脱离公司寻求其他的时机」——要知道，此刻她现已在这家养老院故意谋杀了 11 人。

2014 年 9 月，她从第二家养老院 Meadow Park 辞去职务，理由是「自己存在过量喝酒和毒品上瘾问题，需求承受医治」。

但是，养老院的护理部分主管并没有将这一状况上报当地护理办理组织。「我其时仅有的忧虑是她会失掉作业，没有任何事情标明她在这儿的作业有任何问题，并且她也现已从这儿辞去职务了。」

另一家纽约的养老院表明，虽然他们感觉 Wettlaufer 或许存在患者交流问题，但她以往的用人单位都给出了很好的反应，表明「乐意从头招聘 Wettlaufer」，所以他们也挑选了持续雇佣她。

这样重重的人事办理失误，使得 Wettlaufer 虽然由于「用药失误」被数次停职，但她仍然能够很快找到新的养老院持续作业，并持续发作「用药失误」，实施连环谋杀。

Wettlaufer 案行凶时间线（参考文献 8）

「养老院里没有非自然逝世」

医疗组织的人事办理并不是仅有的问题。

Wettlaufer 自己告知律师，之所以挑选过量打针胰岛素的方法屡次作案，是由于她发现当地对胰岛素的运用与办理流程远不如毒麻药品严厉。

依据查询，当地养老组织遍及将胰岛素笔和笔芯一致存放在药房。虽然药房能够上锁，但每一个有钥匙的医疗人员都能够依据需求自行取用胰岛素，并且简直没有人担任追寻后续的详细药物运用状况。

「这类非毒麻药物用完后，包装都会被直接扔进医疗废物箱，随后被特定公司收回。」 加拿大安全药物实践研究生项目主任 Julie Greenall 表明。

「只需它被丢进了医疗废物箱，没有什么人会来注重这详细是什么药、用了多少药。」

视频截图

Wettlaufer 案间隔被侦破最近的一次，在 2014 年 3月。

依据证词，其时正处于 Wettlaufer 在第一家养老院 Caressant Care 作业期间，有一名 79 岁的白叟逝世。

白叟的家人表明，虽然白叟生前患有阿尔兹海默症，但他的身体状况一向不错，能够四处活动，很难信任他会突发血糖急剧下降而逝世。他们带着置疑将白叟送去外院就诊，外院医师主张家族请求法医进行尸检，清晰白叟死因。

但是，当地法医中心告知她，只要突发或意外逝世的状况才需求进行尸检，而「养老院里没有非自然逝世」（No death in a nursing home is unexpected），因而抛弃介入。

视频截图

当地法医组织的回应暴露了社会对养老院逝世监测的成见。

养老院里的晚年人遍及年事已高，不免兼并各式各样的慢性病，发作逝世也「归于常事」，很难引起注重。并且低血糖在晚年集体中极为常见，非糖尿病患者也常常发作，因而，即便检测出白叟死前存在低血糖，也很少引起置疑。

此外，胰岛素打针过量后，患者并不一定马上逝世，也或许要到数天后才会真实逝世，这样的「非突发逝世、安定离世」，让 Wettlaufer 的罪过难以被养老院的监护仪器发觉。

该省首席法医病理学家表明，「即便进行尸检，也很难区别体内的天然胰岛素和组成胰岛素，因而难以判别或人是否因胰岛素过量逝世。」

明显，无论是人事办理的渎职、药物办理的遗漏、胰岛素致死的特殊性、对白叟院逝世性质的成见、法医职责的缺失……

在 Wettlaufer 进行连环杀戮的近 10 年的时间里，她从未承受任何揭露查询。重重缝隙叠加，终究构成奶酪效应，本该得以防止的悲惨剧却再三演出。

底子问题不处理，相似惨案还会发作

依据 2019 年终究审判成果，Wettlaufer 的注册护理执照被无限期正式吊销，永久无法从事护理相关作业。她被判处终身拘禁，并在 25 年内不行假释。

此次事情后，参加案子审理的法官 Justice Campbell 表明，当地有必要完善白叟的长时间照护体系，「底子 问题得不到处理，相似事情还会再次发作」。

在终究发布的事情查询陈述中，当地提出了一系列改善办法：药房 增设摄像头和玻璃门，进步药物制剂贮存、运送和办理的可见度；加强 养老组织的用药审阅与追寻；发挥 药学专业人员效果，防备和削减药物事端，削减护理作业量。

养老院树立标准化药物医治事端剖析结构，将严峻低血糖作为药物医治事端； 添加护理数量，减轻护理作业强度，下降药物医治和办理难度； 查询收拾医疗中现有连环杀人方法； 对逝世率升高的养老院进行数据剖析……但是，当地护理办理组织的人事办理渎职，却就像被份陈述似有若无的疏忽了。

一名受害者家族表明，他认可查询的成果，但他一起期望「一切那些没能及时阻挠自己父亲逝世的人，被追查相关职责。 」

沉痛的受害者家族（视频截图）

本该帮忙缓解病痛的治好者，却是连环杀人的恶魔。

加拿大面对的社会养老增加需求、对医务人员实施谋杀的监测的忽视，或许存在这类的问题的，远远不止于加拿大社会。

希望这一沉痛的经验，能换来一个愈加完善的医疗监管体系。 （职责编辑：刘昱）