赛柏蓝2020年第211篇文章
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来源：赛柏蓝 | 整理：遥望
刚刚，国家卫健委、国家中医药管理局印发新冠肺炎诊疗方案第七版，连花清瘟、藿香正气、安宫牛黄丸、阿比多尔、磷酸氯喹继续在列，托珠单抗首次被推荐
托珠单抗首次进入诊疗方案
一般治疗。
1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度。
2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。
2.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2:66.6%/33.3%)治疗。
4.抗病毒治疗： 可试用a-干扰素(成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2m1,每日2次雾化吸入)、洛匹那韦/利托那韦(成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天)、利巴韦林(建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天)、磷酸氯喹 (18岁-65岁成人。体重大于50公斤者，每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次)、阿比多尔(成人200mg，每日3次，疗程不超过10天)。
5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。
7.免疫治疗： 对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。
首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
8.其他治疗措施
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3~5日)使用糖皮质激素， 建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用 ，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。
儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予 静脉滴注丙种球蛋白。
清肺排毒汤、连花清瘟、喜炎平再被推荐
在中医治疗部分，新版诊疗方案除进一步细化了方剂的使用情况外，连花清瘟、藿香正气、喜炎平、血必净、热毒宁等中成药继续被推荐。
(四)中医治疗。
本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。
使用。
1.医学观察期
临床表现1:乏力伴胃肠不适
推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)
临床表现2:乏力伴发热
推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)
2.临床治疗期(确诊病例)
2.1清肺排毒汤
适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
基础方剂：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g（先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。
服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚各一次(饭后四十分钟)，温服，三付一个疗程。
如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。
处方来源：国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函〔2020)22号)。
2.2轻型
(1)寒湿郁肺证
临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。
推荐处方：生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。
服法：每日1剂，水煎600m1，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。
(2)湿热蕴肺证
临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。
推荐处方：槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
2.3普通型
(1)湿毒郁肺证
临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。
推荐处方：生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
(2)寒湿阻肺证
临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。
推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
2.4重型
(1)疫毒闭肺证
临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。
推荐处方：化湿败毒方
基础方剂：生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。
服法：每日1~2剂，水煎服，每次100ml~200ml，一日2~4次，口服或鼻饲。
(2)气营两燔证
临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。
推荐处方：生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。
服法：每日1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次100ml~200ml，每日2~4次，口服或鼻饲。
推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。 功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
2.5危重型
内闭外脱证
临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗岀肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5~10g。出现人机不同步情况， 在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5~10g和芒硝5~10g。
推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。
功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
注：重型和危重型中药注射剂推荐用法
中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下
病毒感染或合并轻度细菌感染：0.9%氯化钠注射液250ml加喜炎平注射液100 mg bid，或0.9%氯化钠注射液250ml加热毒宁注射液20ml，或0.9%氯化钠注射液250ml加痰热清注射液40 ml bid。
高热伴意识障碍：0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml bid。
全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100 ml bid。
免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加参麦注射液100ml或生脉注射液20~60ml bid。
2.6恢复期
(1)肺脾气虚证
临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。
推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
(2)气阴两虚证
临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。
推荐处方：南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
